Успех попытки родов через естественные родовые пути после двух кесаревых сечений. Каковы шансы?

Цель исследования. Сравнить исход попытки вагинальных родов после одного и двух кесаревых сечений. Материал и методы. Проведено проспективное многоцентровое когортное исследование в период с января 2013 г. по июль 2019 г. в родильных домах №68 и №29 Москвы. Выбраны 334 пациентки и разделены на две группы: 1-я - с одним (1КС, n=230) и 2-я - с двумя (2КС, n=114) кесаревыми сечениями в анамнезе. В исследование включены беременные с категорическим настроем на родоразрешение через естественные родовые пути и отказом от родоразрешения путем кесарева сечения. Пациенткам с 2КС в анамнезе такая возможность предоставлялась только при спонтанном начале родов. Результаты. Попытка вагинальных родов была чаще исключена в группе с 2КС, чем в группе с 1КС (соответственно 57,9% и 38%; χ2=11,88; p<0,001), предоставлена 62% беременных с 1КС и 42,51% - с 2КС. Частота интранатального КС у пациенток 1-й группы значительно превышала таковую при 2КС в анамнезе (соответственно 56,34% и 20,83%; χ2=18,14; p<0,001). Пациенток 2-й группы при интранатальном кесаревом сечении отличал достоверно больший индекс массы тела (p<0,001) по сравнению с таковым пациенток 1-й группы. У пациенток с 1 КС, родоразрешенных КС интранатально, выявилось большее число фенотипических маркеров недифференцированной дисплазии соединительной ткани по сравнению с пациентками с 2КС. Разрыв матки диагностирован интраоперационо только у 4 пациенток с 1 КС, минимальная толщина рубца по данным УЗИ у которых была не менее 2,3 мм, максимальная - 2,5 мм. Оценка состояния новорожденного на 1-й и 5-й минутах после родов по шкале Апгар у родильниц всех групп была выше 8 баллов, включая прооперированных интранатально. Данный результат в двух группах женщин с интранатальным КС свидетельствует о своевременной диагностике осложненного течения родов (нарушение сократительной активности матки, дистресс плода, угрожающий разрыв матки), смене тактики родоразрешения в интересах матери или плода. Заключение. Два КС в анамнезе не исключают успеха вагинальных родов. При наличии 2КС в анамнезе шанс получить отказ от попытки родов через естественные родовые пути выше, чем при 1КС (отношение шансов - ОШ 2,22; 95% доверительный интервал - ДИ 1,41-3,51), но при предоставлении такой попытки - выше шанс успеха (ОШ 4,99; 95% ДИ 2,27-10,61). Успех родов определяет не число КС в анамнезе (одно или два), но общеклинические, антенатальные и интранатальные характеристики женщин. Успех попытки родов определяют полноценная регенерация оперированной матки, способность организма женщины обеспечить эффективный запуск и поддержание родовой деятельности. Роль «неакушерских» факторов (индекса массы тела для 2КС, числа маркеров недифференцированной дисплазии соединительной ткани для 1КС) не менее значима, чем число КС в анамнезе в исходе последующей попытки вагинальных родов. Избыток массы тела у пациенток 2-й группы с интранатальным КС обусловливает необходимость коррекции в прегравидарном периоде.

Aim of study. To compare the outcome of attempted vaginal delivery after one and two cesarean sections. Material and methods. A prospective multicenter cohort study was carried out in the period from January 2013 to July 2019 in maternity hospitals No. 68 and No. 29 in Moscow. 334 patients were selected and divided into 2 groups: 1st - with one (1C, n=230) and 2nd - with two (2C, n=114) cesarean sections in patient’s history. The study included pregnant women with a categorical disposition to deliver through vaginal delivery and refusal to deliver by caesarean section. Patients with a history of 2CS were provided with this opportunity only with a spontaneous onset of labor. Results. An attempt at vaginal delivery was more often excluded in the group with 2C than in the group with 1C (57.9% and 38%, respectively; χ2=11.88; p<0.001), and 62% of pregnant women with 1C and 42.51% - with 2C were given the attempt at vaginal delivery. The frequency of intranatal CS in group 1 patients significantly exceeded that with a history of 2 CS (56.34% and 20.83%, respectively; χ2=18.14; p<0.001). Group 2 patients with intranatal cesarean section had a significantly higher body mass index (p<0.001) compared with that of group 1 patients. In patients with 1 CS who delivered with intranayal CS, a greater number of phenotypic markers of undifferentiated connective tissue dysplasia was revealed as compared with patients with 2 CS. Uterine rupture was diagnosed intraoperatively in only 4 patients with 1 CS, the minimum scar thickness according to the ultrasound scan was at least 2.3 mm, the maximum - 2.5 mm. The assessment of the condition of the newborn at the 1st and 5th minutes after delivery according to the Apgar scale in delivering women of all groups was higher than 8 points, including those operated on intranatal stage. This result in two groups of women with intranatal CS indicates timely diagnosis of a complicated course of labor (impaired contractile activity of the uterus, fetal distress, threatening rupture of the uterus), a change in delivery tactics in the interests of the mother or fetus. Conclusions. A history of two CSs does not preclude a successful vaginal delivery. In the presence of a history of 2CS, the chance of getting a refusal of an attempt to give birth through the vaginal birth canal is higher than with 1CS (odds ratio - OR 2.22; 95% confidence interval - CI 1.41-3.51), but when such an attempt is given - there is higher chance of success (OR 4.99; 95% CI 2.27-10.61). The success of labor is determined not by the number of CSs in history (one or two), but by the general clinical, antenatal and intranatal characteristics of women. The success of an attempt at childbirth is determined by the full regeneration of the operated uterus, the ability of the woman’s body to ensure the effective start and maintenance of labor. The role of «non-obstetric» factors (body mass index for 2C, the number of markers of undifferentiated connective tissue dysplasia for 1C) is no less significant than the number of Cs in the anamnesis in the outcome of a subsequent attempt at vaginal delivery. Overweight in group 2 patients with intranatal CS necessitates correction in the pregravid period.