Трудные случаи дифференциальной диагностики острого аппендицита

Несмотря на результаты технического прогресса в медицине, сделавшего доступным высокоразрешающие методы медицинской визуализации, проблема дифференциальной диагностики острого аппендицита не теряет своей актуальности. Это связано с тем, что клиническая картина острого аппендицита вариабельна, неспецифична, может имитировать другие заболевания. Особые сложности возникают в ситуациях, когда другие более редкие заболевания проявляются схожей с острым аппендицитом симптоматикой. В работе представлен анализ трех клинических наблюдений редкой патологии желудочного-кишечного тракта, протекавшей под маской острого аппендицита: перекрута пряди большого сальника с ее некрозом, рака слепой кишки, осложненного протяженным некрозом, у молодого пациента и болезни Крона, имитирующей аппендикулярный инфильтрат с абсцедированием. Все пациенты были оперированы. Показания к операции были связаны с наличием клинической картины острого аппендицита. В первом случае правильный диагноз установлен при диагностической лапароскопии, выполнена резекция некротизированной пряди большого сальника. Во втором наблюдении при диагностической лапароскопии обнаружены признаки перитонита и некроза слепой кишки, произведена конверсия. Выявлен некроз слепой кишки с наличием перфорации ее стенки и некроз терминального участка подвздошной кишки. Из лапаротомного доступа выполнена правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза. Заподозрено осложненное течение болезни Крона, а диагноз колоректального рака установлен лишь при патоморфологическом исследовании резецированной кишки. Данное наблюдение интересно иллюстрацией редкого осложнения колоректального рака - протяженного некроза кишечной стенки, которым и манифестировало заболевание. В третьем наблюдении случая болезни Крона у молодого пациента ложный диагноз аппендикулярного абсцесса и ошибочная лечебная тактика привели к напрасной операции, приведшей к осложнениям и потребовавшей релапаротомии. Больной первично оперирован доступом Мак-Бурнея. В правой подвздошной ямке обнаружен плотный инфильтрат, операция завершена тампонированием брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде сформировался кишечный свищ, больному была выполнена правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза. Окончательный диагноз болезни Крона продолжал вызывать сомнения даже после патоморфологического исследования резецированной кишки и подтвержден лишь спустя полгода при колоноскопии. Представленные клинические наблюдения иллюстрируют коварство острого аппендицита и важность современных подходов к диагностике: незаменимость лапароскопического доступа, целесообразность применения диагностических шкал. В тех случаях, когда диагноз острого аппендицита сомнителен, операция может быть отсрочена в пользу проведения высокоинформативной инструментальной диагностики для уточнения диагноза.

Despite the results of technological progress in medicine, which has made high-resolution methods of medical imaging available, the problem of differential diagnosis of acute appendicitis does not lose its’ relevance. This can be explained by the fact that the symptoms of acute appendicitis are variable, non-specific, and can mimic other diseases with similar symptoms. Three cases of rare diseases of the gastrointestinal tract that simulates acute appendicitis were presented. Those are primary torsion of the greater omentum with necrosis, caecum cancer with lengthy necrosis in a young patient and Crohn's disease that simulates appendicular infiltrate. All patients underwent surgery. Signs of acute appendicitis were indications for surgery. Laparoscopic resection of greater omentum was performed in the first case. In the second case caecum necrosis with peritonitis was revealed by laparoscopy. Conversion laparoscopy to laparotomy was performed. Caecum necrosis with caecum wall perforation and necrosis of terminal part of the ileum was diagnosed. right hemicolectomy with ileo-transverso anastomosis was carried out. Complicated case of Crohn’s disease was suspected. Nevertheless, the diagnosis of colorectal cancer is established by pathomorphology only. This case is interesting because of rare complication of colon cancer - the caecum and the ileum wall necrosis that was manifestation of the disease. In the third case of Crohn’s disease in a young patient the diagnosis of appendicular infiltrate and surgical policy were wrong. At the first laparotomy by McBurney was performed. A dense infiltrate was found in the right iliac fossa. The intervention was finished by local abdominal package. In the early postoperative period an intestinal fistula was formed. The patient underwent relaparotomy and right hemicolectomy with ileo-transversal anastomosis was carried out. Despite the diagnosis of Crohn's disease was questionable patomorphology and was established after half a year only by colonoscopy. The presented cases illustrate the complexity of acute appendicitis and the importance of modern approaches to diagnosis: irreplaceability of laparoscopy and the feasibility of using diagnostic scales. When the right diagnosis is not clear the intervention might be late for using methods of instrumental diagnostics.