При удалении менингиом хиазмально-селлярной области всегда имеется риск ухудшения зрения по разным причинам, в частности в результате тракционного повреждения зрительного нерва. Декомпрессия канала зрительного нерва повышает мобильность нерва при манипуляциях на опухоли. В случаях врастания менингиомы в канал его декомпрессия чаще представляется абсолютно необходимой. Цель исследования - оценить эффективность и риск выполнения декомпрессии канала зрительного нерва. Материал и методы. В исследование включено 437 наблюдений пациентов с менингиомами околоселлярного расположения, оперированных в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко за период с 2001 по 2017 г. Пациенты разделены на две группы - основную и контрольную. Основную группу составили 129 пациентов, которым при удалении опухоли выполняли декомпрессию каналов зрительных нервов. Матрикс опухоли в этой группе чаще располагался в области бугорка турецкого седла, наддиафрагмально, в области переднего наклоненного отростка и канала зрительного нерва. В 31 случае декомпрессия осуществлена с двух сторон - во время одной операции и из одного доступа у 27 пациентов; в 4 случаях декомпрессия второго канала выполнена отсрочено - через 1,5-3 мес после первой операции. Всего выполнено 160 декомпрессий интрадуральным и 7 экстрадуральным способами. При интрадуральной декомпрессии резецировали крышу канала зрительного нерва, а при экстрадуральной при выполнении клиноидэктомии трепанировали латеральную стенку канала. Контрольную группу составили 308 пациентов с менингиомами, с преимущественным расположением матрикса в области бугорка и диафрагмы турецкого седла; этим пациентам при удалении опухоли декомпрессия канала не производилась. Опухоли у пациентов обеих групп удаляли по единым принципам (коагуляция матрикса, преимущественно постепенное удаление опухоли, использование ультразвукового отсоса, ситуационное решение о радикальности операции и т.д.). Основным отличием операций у пациентов обеих групп была тактика по отношению к каналу (с трепанацией или без нее), а также вероятное преобладание существенного латерального роста опухоли в случаях с трепанацией канала. Произведена оценка зрительных функций у пациентов основной группы до и после операций с трепанацией канала в зависимости от разных факторов - исходного состояния зрения и радикальности удаления опухоли, в том числе из канала. Изучены различия в послеоперационной динамике зрения у пациентов основной и контрольной групп. Первичная обработка данных проведена с использованием компьютерной программы MS Excel. Вторичная статистическая обработка проведена с применением программы Statistica. Для оценки статистической значимости различий результатов, полученных в сравниваемых группах пациентов, использовали критерий χ2, а в случае малых групп - точный критерий Фишера. Результаты. Выявлено, что у пациентов основной группы после операции зрение улучшилось в различной степени на стороне трепанации в 36,9% (59 из 160) случаев, зрение не изменилось в 36,9% (59 из 160), ухудшилось в 26,2% (42 из 160) случаев. Если сохранение прежнего уровня зрения относить к удовлетворительному результату, то в целом итоги этих операций следует признать хорошими. Сравнительное исследование результатов удаления менингиом с трепанацией каналов (основная группа) или без нее (контрольная группа) проведено среди больных с наиболее выраженным ухудшением зрения (острота зрения 0,1 и ниже вплоть до светоощущения). Эти группы сопоставимы по количеству наблюдений - 62 и 73 соответственно. Частота случаев улучшения зрения преобладала у пациентов основной группы по сравнению с пациентами контрольной группы (50 и 38,36% соответственно), частота случаев ухудшения зрения была меньше (22,58 и 34,25% соответственно). Однако выявленные различия статистически незначимы и позволяют говорить лишь о тенденции. К осложнениям, связанным с трепанацией канала, относится механическое повреждение нерва фрезой. В нашей серии наблюдений зарегистрирован только 1 случай осаднения поверхности нерва бором, не приведшего к существенному ухудшению зрения. При интрадуральной методике трепанации в области медиальной стенки канала может вскрыться клиновидная пазуха (в нашей серии - в 34 случаях из 160 трепанаций). Сразу же выполнялась пластика этих дефектов различными ауто- и алломатериалами в различных сочетаниях (апоневроз, фасция, фрагмент мышцы, гемостатические материалы и фибрин-тромбиновый клей). Собственно осложнение - послеоперационная ликворея - развилась только в одном наблюдении, что потребовало выполнения трансназальной пластики ликворной фистулы с применением мукопериостального лоскута. Выводы. Трепанация канала зрительного нерва при менингиомах околоселлярной локалиции является относительно безопасной процедурой при выполнении ее подготовленным нейрохирургом и не ухудшает результаты операций по сравнению с удалением таких же опухолей без трепанации канала. Данные литературы и результаты нашего исследования позволяют рассматривать декомпрессию канала зрительного нерва как необязательную, но во многих случаях полезную опцию, облегчающую транскраниальное удаление некоторых менингиом хиазмально-селлярной области.
Rationale. When removing the meningiomas of the sellar region, there is always a risk of visual impairment for various reasons, in particular, as a result of traction damage to the optic nerve. Decompression of the optic canal increases nerve mobility during tumor manipulation. In cases of meningioma growing into the canal, its decompression often seems necessary. Aim. Evaluation of the effectiveness and risks of performing decompression of the optic canal. Materials and methods. The study included patients with meningiomas of the parasellar location, who underwent surgical treatment at the Burdenko Neurosurgical Center for the period from 2001 to 2017. They were divided into two groups - main and control. The main group consisted of 129 patients who underwent decompression of the optic nerve canals when the tumor was removed. The tumor matrix in this group was most often located in the region of the tuberum sellae, supradiaphragmally, in the region of the anterior clinoid process and the optic canal. In 31 cases, decompression was bilateral - during one operation and using one access in 27 patients; in 4 cases, the decompression of the second canal was delayed for 1.5-3 months after the first operation. 160 decompressions were performed by the intradural and 7 - by extradural methods. During intradural decompression, the roof of the optic canal was resected, and during extradural decompression, the lateral wall of the canal was trephined. The control group consisted of 308 patients who did not undergo canal decompression when the tumor was removed. It included meningiomas with a predominant location of the matrix in the area of the tuberclum and diaphragm of the sella. Tumors in both groups were removed according to the same principles (matrix coagulation, mainly the gradual removal of the tumor, the use of ultrasonic aspirator, a situational decision on the radicality of the operation, etc.). The main difference between operations in these two groups was only canal related algorithms (with or without its trepanation), as well as the probable prevalence of significant lateral tumor growth in cases with canal trepanation. Visual functions in the «primary» group were evaluated before and after operations with trepanation of the canal depending on various factors - the initial state of vision and the radicality of the tumor excision, including removal from the canal. The differences in the postoperative dynamics of vision in the main and control groups were studied. The primary data processing was carried out using the program MSExcel. Secondary statistical processing was carried out using the program Statistica. To assess the statistical significance of differences in the results obtained in the compared patient groups, the Chi-square test was used, and in the case of small groups - the exact Fisher test was applied. Results. In the main group postoperative vision improvement of varying degrees on the side of trepanation was registered in 36.9% (59 out of 160) cases, no vision changes were found in 36.9% (59 out of 160), and in 26,2% (42 out of 160) the eyesight deteriorated. If preserving vision is attributed to a satisfactory result, then in general the results of these operations should be considered good. A comparative study of the results of removal of meningiomas with trepanation of the canals (main group) or without it (control group) was carried out among patients with the most critical vision situation (visual acuity 0.1 and below, up to only light perception). These groups are comparable in the number of observations - 62 and 73 respectively. The predominance of cases with improved vision in the main group compared with the control group (50.0% versus 38.36%) and a lower incidence of vision impairment (22.58% versus 34.25%) were found. However, the revealed differences are statistically unreliable and make it possible for us to talk only about the trend. The complications associated with trepanation of the canal include mechanical damage to the nerve by the drill. In our series of observations, there was only 1 case of abrasion of the nerve surface with the burr, which did not lead to a significant visual impairment. With the intradural method of trepanation in the area of the medial wall of the canal, the sphenoid sinus may open (in our series, in 34 cases out of 160 trepanations). Immediately closure of these defects was performed by various auto- and allomaterials in various combinations (pericranium, fascia, muscle fragment, hemostatic materials, and fibrin-thrombin glue). A true complication - CSF rhinorrhea liquorrhea developed in only one case, which required transnasal plastic surgery of the CSF fistula using a mucoperiostal flap. Conclusions. 1. Trepanation of the optic canal in cases of meningiomas of parasellar localization is a relatively safe procedure in the hands of a trained neurosurgeon and does not worsen the results of operations compared with the excision of the same tumors without trepanation of the canal. 2. The literature data and the results of our study make it possible to consider the decompression of the optic canal as an optional, but in many cases, useful option that facilitates the transcranial removal of some meningiomas of the sellar region.