Роль аблации каватрикуспидального перешейка в интервенционном лечении фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) и типичное трепетание предсердий (ТП) достаточно часто диагностируются одновременно у одного пациента. При этом, если отсутствуют достоверные данные по наличию типичного ТП в анамнезе, и оно не индуцировано интраоперационно, то аблация каватрикуспидального перешейка (КТП) одномоментно с изоляцией устьев легочных вен (ЛВ) не показана. Однако, согласно литературным данным, типичное ТП манифестирует в 3 - 7,5 % случаев после проведения изоляции устьев и ЛВ и влечет за собой проведение повторного вмешательства для устранения типичного ТП. Необходимы исследования, направленные на раннее выявление лиц, подверженных риску развития типичного ТП. На первом этапе мы определяли факторы риска (ФР) возникновения типичного ТП у пациентов, которым была проведена аблация устьев ЛВ. На втором этапе исследования мы изучали результаты аблации КТП, одномоментно с аблацией устьев ЛВ у пациентов с высоким уровнем риска развития типичного ТП. Первый этап исследования был проведен в 2017 году. В исследование были включены пациенты, прооперированные в период с 2015 по 2017. Этим пациентам (n = 632) была проведена аблация устьев ЛВ. Период наблюдения всех пациентов составил до 2 лет. Критерии включения: симптомная пароксизмальная ФП персистирующая ФП. Критерии исключения: наличие типичного ТП в анамнезе и/или индукция во время операции. Первичная конечная точка: отсутствие пароксизмов ФП и типичного ТП во время слепого периода (3 месяца). Вторичной конечной точкой было отсутствие пароксизмов ФП или ТП, задокументированных на ЭКГ или по данным холтеровского мониторирования после слепого периода. Через 2 года синусовый ритм (СР) сохраняли 423 пациента (66,93 %). Рецидив ФП диагностирован у 176 пациентов (28,67 %), манифестация типичного ТП у 28 пациентов (4,5 %). Среди пациентов с диагностированным типичным ТП нами были определены следующие ФР возникновения типичного ТП: хроническая обстуктивная болезнь легких (ХОБЛ), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), курение, атриовентрикулярная (АВ) блокада 1 степени, инфаркт миокарда в анамнезе. Мы анализировали ФР у каждого конкретного пациента, а также выявляли их возможные комбинации. Нами были определены ОШ в зависимости от сочетания ФР возникновения типичного ТП. ХСН и ХОБЛ были основными ФР развития типичного ТП в отдалённом периоде. Мы определили ОШ по следующим вариантам: ХОБЛ + ФР типичного ТП, ХСН + ФР типичного ТП. ХОБЛ в сочетании с любыми ФР (ОШ 33,868; ДИ 95 %; 13,300 – 79,329), и ХСН с любым ФР (ОШ 8,775; ДИ 95 %; 3,412 - 18,6) регистрируется у пациентов с манифестацией типичного ТП чаще, чем у пациентов без манифестации типичного ТП. Высокий уровень риска развития типичного ТП составляют следующие сочетания ФР: ХОБЛ + любые сочетания ФР (ОШ 33,868; ДИ 95 %; 13,300 - 79,329). ХСН + любые сочетания ФР (ОШ 8,775; ДИ 95 %; 3,412 - 18,6). К среднему уровню риска относятся: ХОБЛ (ОШ 2,656; ДИ 95 %; 0,583 - 12,107). К низкому уровню риска относятся остальные ФР развития типичного ТП. Мы пришли к выводу, что аблацию КТП одномоментно с изоляцией устьев ЛВ следует выполнять пациентам с высоким уровнем риска развития типичного ТП. Второй этап исследования был проведен в период с 2018 по 2020 год. Период отдаленного наблюдения составил 2 года. В исследование были включены 66 пациентов с высоким риском развития типичного ТП. Эти пациенты составили 1 (основную) группу исследования. Всем пациентам была выполнена аблация устьев ЛВ и КТП. Критерии включения: симптомная пароксизмальная ФП, рефрактерной как минимум к одному ААТ, персистирующая ФП в случае если придерживались тактики контроля ритма, высокий уровень риска возникновения типичного ТП. Критерии исключения: типичное ТП в анамнезе и/или индукция интраоперационно, противопоказания к аблации устьев ЛВ. Период отдаленного наблюдения составил 2 года. Через два года наблюдения 46 пациентов (69,7 %) сохраняли СР. Случаев типичного ТП не было. Всем пациентам с рецидивом ФП была повторно проведена аблация устьев ЛВ и проверка блока в КТП. С целью сравнительного анализа результатов интервенционного лечения пациентов с высоким уровнем риска развития ТП была сформирована 2 группа пациентов (n = 68). В данную группу были включены пациенты из 1 этапа исследования с высоким риском развития типичного ТП. Этим пациентам в качестве первичной процедуры была проведена только изоляция устьев ЛВ. Общее операционное время было значимо меньше в первой группе пациентов 97 ± 11 мин против 161 ± 17 мин t = 15,81, (p < 0,05). Осложнения были представлены гематомами в области бедренной вены в обеих группах. Частота регистрации сопоставима и значимо не отличается φ = 0,478, (p > 0,05). Отдаленные результаты лечения ФП сопоставимы и значимо не различаются 69,7 % и 71,36 %, φ = 0,353 (p > 0,05). В первой группе пациентов случаев выявления типичного ТП через 2 года не было. Во второй группе через 2 года наблюдения было зарегистрировано 22 случая типичного ТП (36,07 %). Эффективность аблации КТП в обеих группах 100 %.