Частота сердечных сокращений матери и плода как предиктор разрыва матки по рубцу после кесарева сечения

Своевременная диагностика угрожающего разрыва матки при вагинальном родоразрешении после родоразрешения путем кесарева сечения (КС) требует совершенствования. Цель. Определить значимость частоты сердцебиений матери и плода в интранатальном прогнозировании угрожающего разрыва матки женщин с КС в анамнезе. Материалы и методы. Проведено многоцентровое проспективное когортное исследование в период с января 2013 по июль 2020 гг. Исследуемую когорту составили 190 женщин с КС в анамнезе, категорически настаивающие на родах через естественные родовые пути. Попытку вагинальных родов предпринимали только после информированного согласия пациентки и коллегиального принятия решения. При попытке вагинальных родов родоразрешение вели в условиях развернутой операционной, непрерывного мониторирования функционального состояния плода (кардиотокографии), сократительной активности матки, применяли многоканальную наружную гистерографию. Результаты и обсуждение. В дополнение к известным, представлен новый высокоинформативный критерий прогресса осложненного течения родов после КС - частота сердечных сокращений (ЧСС) матери, плода и их соотношение. Прогресс родов характеризуется: значимым ростом ЧСС матери (81,53±12,79 с началом и 93,43±12,35 уд/мин в прогрессе родов, р< 0,001), при стабильной ЧСС плода (146,65±9,0 уд/мин с началом родов и прогрессом до 143,53±13,22 уд/мин, р=0,19); отношения ЧСС мать/плод в прогрессе родов (с 0,56±0,10 до 0,66±0,11, р=0,000009). Важно, что дискоординация родовой деятельности (ДРД) отличается тенденцией урежения ЧСС матери (с 91,00±25,94 уд/мин до 88,67±5,51 уд/мин, р=0,89). В противовес известным сведениям о нарастании ЧСС матери и тахикардии или брадикардии плода, как о начальных симптомах разрывы матки, показаны новые диагностические критерии разрыва матки по рубцу: более высокая ЧСС с началом родов у матери, в сравнении с отсутствием разрыва (111,67±8,12 уд/мин и 81,80±10,71, р=0,0005), урежение в прогрессе родов ЧСС и матери, в сравнении с исходными значениями (с 111,67±8,12 уд/мин до 103,83±17,88 уд/мин, р=0,35); урежение ЧСС плода (с 141,67±4,08уд/мин до 138,5±15,11 уд/мин, р=0,63); отсутствие сопряженности тахикардии матери в прогрессе родов с начавшимся разрывом матки; тенденция урежения ЧСС плода (но еще не брадикардии), до материнских значений (приближение ЧСС плода к материнскому диапазону). Принципиально важным предиктором начавшегося разрыва матке показан тренд урежения ЧСС плода, не достигающего границ брадикардии. Впервые представлена logit-модель прогнозирования разрыва матки по рубцу после КС, основанная на ЧСС матери и плода (точность прогноза 83,33%); отношении ЧСС мать/плод исходного и в прогрессе родов (с точностью прогноза 100%). Установлен критерий дифференцировки от ДРД: отношение ЧСС мать/плод - исходное выше 0,65 (точность прогноза 100%;), в прогрессе родов - выше 0,66 (точностью прогноза 83,33%). Заключение. Показана информативная значимость ЧСС матери и плода в прогнозировании и дифференциальной диагностике разрыва матки с рубцом после КС. Характерным маркером прогресса родов показан значимый рост ЧСС матери, относительно исходных значений, но не плода. Разрыв матки и ДРД характеризуются урежением ЧСС матери в прогрессе родов. Принципиальным отличием разрыва матки от ДРД показана тенденция урежения еще и ЧСС плода. Полученные сведения имеют важное значение в прикладном аспекте - для ежедневной практики, учитывая высокую информативность и предельную доступность метода.

The increase in the frequency of vaginal delivery after cesarean section © is a global trend. The risk of uterine rupture has not been eradicated. Timely diagnostics of a threatening uterine rupture, taking into account possible “masks”, require highly informative forecasting gnosis. The objective. To determine the significance of the heart rate of the mother and the fetus in the intrapartum prediction of threatening uterine rupture in women with a history of CS. Materials and methods. A multicenter prospective cohort study carried out in the period 2013 (January) - 2020 (July). The study cohort consisted of 190 women with a history of CS, who categorically insist vaginal birth. The trial of labor after cesarean performed only after the informed consent of the patient and a collective decision. When attempting a vaginal delivery, delivery was carried out in an expanded operating room, continuous monitoring of the functional state of the fetus (cardiotocography), uterine contractile activity (multichannel external hysterography). Results and discussion. In addition to the known ones, a new highly informative criterion of progress, complicated course of labor after CS is presented - heart rate of the mother, fetus and their ratio. It was found that the progress of labor was characterized by: a significant increase in the mother’s heart rate (81.53 ± 12.79 with the onset and 93.43 ± 12.35 beats / min in the progress of labor, p <0.001) with a stable fetal heart rate (146.65 ± 9.0 beats with the onset of labor and their progress 143.53 ± 13.22 beats / min, p - 0.19); a significant increase in the mother /fetus heart rate ratio in the progress of labor (from 0.56 ± 0.10 to 0.66 ± 0.11, p - 0.000009). In the context of labor analgesia, it is important to know that discoordinated labor is characterized by a tendency to decrease the mother’s heart rate (from 91.00 ± 25.94 beats / min to 88.67 ± 5.51 beats / min, p - 0.89). In contrast to the known information about an increase in the mother’s heart rate and tachycardia or bradycardia of the fetus as the initial symptoms of uterine rupture, new diagnostic criteria for rupture of the uterus along the scar are shown: higher heart rate with the onset of labor in the mother in comparison with its absence (111.67 ± 8.12 beats/min and 81.80 ± 10.71, p - 0.0005), decreased heart rate and the mother in comparison with the initial values (from 111.67 ± 8.12 beats/min to 103.83 ± 17.88 beats/min, p - 0.35); decrease in fetal heart rate (from 141.67 ± 4.08 beats/min to 138.5 ± 15.11 beats/min, p 0.63), lack of conjugation of the smother s tachycardia in the progress of labor with the onset of rupture of the uterus; a tendency to decrease the fetal heart rate (but not yet bradycardia), to maternal values (approaching the fetal heart rate to the maternal range). A fundamentally important predictor of the onset ofrupture of the uterus is the trend of a decrease in fetal heart rate, which does not reach the boundaries of bradycardia. First presented a Logit-model obtained for predicting uterine rupture in the scar after CS, based on the heart rate of the mother and the fetus (forecast accuracy is 83.33%); based on the mother / fetus heart rate ratio of baseline and progress of labor (predictive accuracy 100%). The criterion for differentiation from discoordinated labor was established: the mother / fetus heart rate ratio was above 0.65 (prediction accuracy 100%;), in the progress of labor - above 0.66 (prediction accuracy 83.33%). Conclusion. The concept of the informative significance of the heart rate of the mother and the fetus in predicting and differential diagnosis of rupture of the uterus with a scar after CS has been expanded. A characteristic marker of the progress of labor is a significant increase in the mother’s heart rate relative to the initial values, but not the fetus. Uterine rupture and discoordinated labor are characterized by a decrease in the mother’s heart rate as labor progresses. The fundamental difference between the rupture of the uterus and the discoordinated labor shows a tendency to decrease the heart rate of the fetus as well. The information obtained is important in the applied aspect - for daily practice, given the high information content and the maximum availability of the method.