Выбор оптимального метода деривации мочи после эвисцерации малого таза

Цель. Сравнение способов мочевой деривации у больных после проведения операции эвисцерации малого таза и выбор оптимальной технологии. Пациенты и методы. Проведен анализ результатов лечения 113 пациентов (96 женщин - 84,9%), которым в период с 2004 по 2011 гг. выполнена операция эвисцерации малого таза по поводу онкологических заболеваний. 53 (52,1%) пациента страдали раком шейки матки, 44 (38,9%) - колоректальным раком, 6 (5,3%) - раком яичников, по 5 (3,7%) -раком тела матки и раком влагалища. У 74 (65,5%) пациентов была выполнена инконтинентная деривация мочи, у 39 (34,5%) больных для деривации мочи использовали континентные технологии. В послеоперационном периоде больных наблюдали длительно и обследовали в динамике несколько раз: через 3, 6, 12 и 24 мес. Была прослежена динамика континенции мочи и качества жизни оперированных больных. Проведена оценка метаболических сдвигов в послеоперационном периоде с помощью исследования кислотно-основного состояния капиллярной крови, а также содержания калия, натрия и хлора венозной крови через 1 мес после операции, затем каждые три месяца в течение 1 года и каждые 6 мес в течение 2 лет после операции. Результаты. В 57 случаях (50,4%) для деривации мочи после эвисцерации малого таза применили методику Брикера, в 17 (15,1%) - формирование двуствольной влажной петлевой колостомы с отведением мочи в дистальный от колостомы сегмент толстой кишки. В 19 (16,8%) случаях выполнили ортотопическое моделирование мочевого подвздошнокишечного J-резервуара, в 5 (4,5%) - формировали дистопический Индиана-Пауч. У 9 (7,9%) больных выполнена толстокишечная мочевая деривация по Майнц-Пауч II, у 6 (5,3%) пациентов восстановили непрерывность толстой кишки с отведением мочи в изолированный илеоцекальный угол, развернутый в малый таз и замещающий удаленный кишечный сегмент. При исследовании функции удержания мочи к концу первого года после ортотопической илеоцистопластики (ИЦП) наблюдалось постепенное улучшение показателей дневной и ночной континенции, а также качества жизни, которые спустя 2 года уже существенно не изменялись. Так, недержание мочи 1-й и 2-й степени выявлено у 3 пациенток, которое было у них и до операции. У 2 больных ургентное недержание мочи при сильном позыве субъективно воспринималось как выраженное ощущение дискомфорта в области мочевого пузыря. Показатель дневной континенции составил 92,7%. Безупречную ночную континенцию отмечали 32 (47,1%) больных. Эпизоды ночного недержания мочи возникали у 9 больных, из них у 4 человек недержание мочи наблюдалось в дневное время, а 3 больных были вынуждены использовать более 2 прокладок в день. Хорошее или удовлетворительное качество жизни отмечали 65 (95,6%) больных. Установлено, что во все сроки после операции показатели дневной и ночной континенции при различных способах ИЦП статистически не отличались друг от друга. У всех пациентов отмечалась тенденция к постепенному увеличению интервалов между перистальтическими сокращениями (средний объем жидкости, вызывающий каждое последующее сокращение). Значение этого показателя было достоверно выше у пациентов с резервуаром Hautmann и через год после операции составило 158 ± 50,2 мл. При оценке метаболических сдвигов у пациентов с J-образным резервуаром через 3 мес после операции оказались ниже нормы только средние значения дефицита оснований, в остальные сроки дефицит оснований был в норме. Средние значения pH крови, парциального давления углекислого газа, калия, натрия и хлора во все сроки наблюдения у больных с подвздошно-кишечным J-резервуаром были в норме. Средние значения pH у больных с резервуаром по Studer и Hautmann через 1 мес после операции были ниже нормы и соответствовали умеренному ацидозу. Через 1 мес после операции по Studer дефицит оснований был равен -7,47 ± 5,24, после операции по Hautmann: -7,54 ± 4,14. К третьему месяцу значения были еще ниже: -8,34 ± 2,68 и -8,04 ± 2,28 соответственно, только к 12 месяцам буферная емкость возвращалась к нормальным значениям. Заключение. Оптимальным способом мочевой деривации у больных после проведения операции эвисцерации малого таза является ортотопическое моделирование подвздошно-кишечного J-резервуара.

A choice of the optimal method of urinary derivation after pelvic exenteration

The objective. Comparison of the ways of urinary derivation in patients after operative pelvic exenteration, and selection of the optimal technology. Patients and methods. The results of treatment of 113 patients (96 females - 84.9%), who in the period from 2004 to 2011 underwent pelvic exenteration due to oncologic diseases, were analyzed. 53(52.1%) patients had cervical cancer, 44 (38.9%) -colorectal cancer, 6 (5.3%) - ovarian cancer, 5 (3.7%) had cancer of the body of the uterus and 5 - vaginal cancer. 74 (65.5%) patients underwent incontinent urinary derivation, in 39 (34.5%) patients continent technologies were used for urinary derivation. The patients were post-operatively followed over a long period of time and dynamically examined several times: 3, 6, 12 and 24 months afterwards. The dynamic of urinary continence and of the quality of life of the operated patients was traced. Metabolic shifts during the post-operative period were evaluated by examination of the acid-base values of capillary blood, and also the levels of potassium, sodium and chlorine in venous blood 1 month after surgery, then every three months during 1 year and every 6 months during 2 years after surgery. Results. In 57 cases (50.4%), the Bricker procedure was used for urinary derivation after pelvic exenteration, in 17 (15.1%) -construction of double-barrel wet loop colostomy with diversion of urine to the distal to the colostomy segment of the large intestine. In 19 (16.8%) cases, orthotopic modelling of urinary ileo-intestinal J-pouch was performed, in 5 (4.5%) - dystopic Indiana pouch was constructed. In 9 (7.9%) of patients colon Mainz pouch II urinary diversion was performed, in 6 (5.3%) patients the colonic continuity was restored with diversion of urine in the isolated and ileocaecal corner extended into the small pelvis and replacing the removed bowel segment. Examination of the urinary continence function by the end of the first year after orthotopic ileocystoplasty (ICP) established a gradual improvement of the indices of day and night continence, and also of the quality of life, which 2 years afterwards did not change significantly any more. For example, urinary incontinence grade 1 and 2 was found in 3 female patients who had it before surgery as well. In 2 patients, urgency urinary incontinence was subjectively perceived as a marked feeling of discomfort in the urinary bladder. The level of daytime continence was 92.7%. Perfect night continence was noted by 32 (47.1%) patients. Episodes of night urinary incontinence occurred in 9 patients, of them 4 had urinary incontinence in the daytime and 3 patients had to use more than 2 sanitary towels a day. A good or satisfactory quality of life was reported by 65 (95.6%) of patients. As was found, the values of daytime and night continence in using various ICP techniques did not differ statistically from each other in all post-operative periods. In all patients, a tendency to a gradual increase of intervals between peristaltic contractions was noted (average volume of liquid causing each subsequent contraction). The value of this index was significantly higher in patients with Hautmann pouch and one year after surgery was 158 ± 50.2 ml. Evaluation of metabolic shifts in patients with J-like pouch 3 months after surgery showed that only average values of base deficiency were below normal ones, at other terms base deficiency was normal. The average values of blood pH, partial pressure of carbonic acid gas, potassium, sodium and chlorine in patients with ileac-intestinal J-pouch were normal at all terms of observation. The average pH values in patients with Studer and Hautmann pouches 1 month after surgery were below normal ones and corresponded to moderate acidosis. 1 month after Studer surgery the base deficiency was -7.47 ± 5.24, after Hautmann surgery: -7.54 ± 4.14. By the third month, the values were still lower: -8.34 ± 2.68 and -8.04 ± 2.28, respectively, only by the 12th month the buffer capacity returned to normal values. Conclusion. The optimal method of urinary derivation in patients after operative pelvic exenteration is orthotopic modelling of ileac-intestinal J-pouch.