Антикоагулянтная терапия у пациента на гемодиализе с высоким риском тромботических и геморрагических осложнений (описание клинического случая)

Представлена попытка сохранения коленного сустава у пациента на гемодиализе с ишемией нижней конечности IV стадии с высоким риском тромботических и геморрагических осложнений. Мультифокальный атеросклероз и протяженная окклюзия артерий голени исключали техническую возможность реваскуляризации. Пациент отказался от предложенной ампутации на уровне бедра. Предпринята попытка выполнения ампутации на уровне голени. Требовалась терапия, направленная на лечение, профилактику тромботических осложнений и оптимизацию микроциркуляции в ишемизированной конечности. С этой целью проводились пролонгированная блокада седалищного и бедренного нервов, комбинированная антикоагулянтная терапия, лечение алпростадилом. Терапия антитромботическими и вазоактивными препаратами оказалась неэффективной, осложнилась состоянием стойкой гипокоагуляции с эпизодом кровотечения. Ампутация конечности на уровне бедра выполнена по жизненным показаниям после коррекции гипокоагуляции. Отсутствие клинических рекомендаций по антикоагулянтной терапии при критической ишемии нижних конечностей у пациентов с хронической болезнью почек стадии 5 требует индивидуального подхода к выбору антитромботических препаратов и их доз, мониторинга состояния свертывания крови с использованием интегрального метода оценки системы гемостаза - тромбоэластографии.

An attempt to preserve the knee joint in a patient on hemodialysis with stage IV lower limb ischemia with a high risk of thrombotic and hemorrhagic complications is presented. Multifocal atherosclerosis and extensive occlusion of the arteries of the lower leg ruled out the technical possibility of revascularization. The patient refused the proposed hip amputation. An attempt was made to perform amputation at the level of the lower leg. Required therapy aimed at the treatment and prevention of thrombotic complications, and optimization of microcirculation in the ischemic limb. For this purpose, a prolonged blockade of the sciatic and femoral nerves, combined anticoagulant therapy, and treatment with alprostadil were performed. Therapy with antithrombotic and vasoactive drugs was not effective and was complicated by the state of persistent hypocoagulation with an episode of bleeding. Amputation of the limb at the level of the thigh was performed according to vital indications after correction of hypocoagulation. The lack of clinical recommendations on anticoagulant therapy for critical lower limb ischemia in patients with stage 5 chronic kidney disease requires an individual approach to the choice of antithrombotic drugs and their doses, monitoring the state of blood coagulation using an integral method for assessing the hemostasis system - thromboelastography.