ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С НИЗКИМ УРОВНЕМ СОЗНАНИЯ

Цель исследования: оценить возможность проведения и эффективность «безопиатной» анестезии под контролем уровня (индекса) ноцицепции у пациентов с низким уровнем сознания. Материалы и методы. Проспективное рандомизированное исследование 50 пациентов после перенесенных черепномозговых травм или острого нарушения мозгового кровообращения, с уровнем сознания <10 баллов по шкале Глазго; характер вмешательств - пластика дефектов черепа, вентрикуло-перитонеальное шунтирование, декомпрессионная ламинэктомия. Две группы: исследуемая (ИГ, n=25) - «безопиатная» анестезия: премедикация - омепразол 40мг, кетролак 30мг за 15- 20 мин. до начала операции; индукция - пропофол 100-150 мг, фентанил 100 мкг, миорелаксация - рокуроний бромид 0,6 мг/кг; далее в течение операции инфузия пропофола 2-2,5 мкг/кг/ч, парацетамол 1000мг, введение фентанила 100 мкг - только при снижении индекса ноцицепции (ANI) <50. Группа сравнения (ГС, n=25) - премедикация, индукция, релаксация индентичны; далее в течение операции инфузия пропофола 2-2,5 мкг/кг/ч, фентанил - 50 мкг перед разрезом, в течении операции 100 мкг каждые 30 мин и в конце операции 50 мкг. Послеоперационное обезболивание в обеих группах введением парацетамола 1000мг каждые 6 ч первые сутки. Критерии исключения - стойкие нарушения сердечного ритма в анамнезе. Оценивались интраоперационные параметры гемодинамики и индекс анальгезии (Аnalgesia Nociception Index, ANI) на этапах операции и каждые 4 ч послеоперационного периода в первые сутки; потребность в дополнительном обезболивании; наличие тошноты, рвоты. Все результаты исследования представлены как медиана и квартили (Me [25%;75%]). Оценка характера распределения проводилась по критерию Колмогорова - Смирнова. Достоверность различий средних значений показателей оценивали непараметрическим методом Манна - Уитни. Результаты. В интраоперационном периоде гемодинамические параметры и темпу диуреза, как критерии адекватности анестезии, не отличались на этапах операции. На окончание операции в группе с применением наркотических средств ANI - индекс достоверно выше, что расценивается как высокий риск гипералгезии в постнаркозном периоде. Начиная с 4 часа, в группе с опиодными препаратами отмечается повышенная болевая чувствительность на уровне умеренной боли, что требовало дополнительного обезболивания неспецифическими противовоспалительными препаратами значимо чаще, чем в исследуемой группе. При «безопиатной» анестезии достоверно реже возникала тошнота - у 3-х пациентов (12%) vs. 8-ми (32%) и рвота - у 2-х (8%) vs. 5 (20%) (р<0,01). С тенденцией к достоверности меньшая продолжительность искусственной вентиляции легких после окончания операции - 37 [35;42] мин vs. 56 [39;65] мин (р=0,045). Частота экстубации и/или восстановления самостоятельного дыхания через трахеостому сопоставима, как и длительность восстановления исходного неврологического статуса - 166 [89;188] мин и 181 [172;199] мин (р=0,059). Заключение. Анестезиологическое пособие с минимизированным использованием наркотических препаратов при инструментальном мониторинге уровня ноцицепции безопасно и эффективно у пациентов с низким уровнем сознания.

Aim. To assess the benefit-risk balance of opioid-free anesthesia under the control of the Analgesia Nociception Index (ANI) in patients with a decreased level of consciousness.Materials and methods. 50 patients with traumatic brain injury or stroke with the Glasgow Coma Scale score of <10 were enrolled in a prospective randomized study. Patients underwent cranioplasty, ventriculoperitoneal shunting, or laminectomy. Patients were assigned to 2 groups. The study group (n = 25) received opioid-free anesthesia (premedication with omeprazole (40 mg), ketorolac (30mg) 15-20 minutes before general anesthesia; anesthesia was induced with 100-150 mg propofol, 100 μg fentanyl followed by 0.6 mg/kg rocuronium bromide; after the induction, the infusion of propofol was started at 2-2.5 μg/kg/h and 1000 mg paracetamol; 100 μg fentanyl was administered when ANI decreased to <50). The comparison group (n = 25) received the same anesthesia premedication, induction, and relaxation; after the induction, the propofol infusion was administered at 2-2.5 μg/kg/h following by 50 μg fentanyl before the incision, 100 μg fentanyl during the surgery every 30 minutes, and 50 μg fentanyl at the end of the surgery). Postoperative analgesia in both groups was established with 1000 mg paracetamol every 6 hours. A history of persistent heart rhythm disturbances was the exclusion criteria. Intraoperative hemodynamic parameters and ANI were assessed during the surgery and every 4 hours of the rst postoperative day. The need for additional pain relief, the presence of nausea, and vomiting were recorded. The results are presented as the median and quartiles (Me [25%; 75%]). The normality of distribution was assessed using the Kolmogorov - Smirnov criterion. The Mann-Whitney U test was used to compare di erences between two groups. Results. Intraoperative hemodynamic parameters and urine output as criteria for the adequacy of anesthesia did not di er between the stages of surgery. By the end of the surgery, patients who received the opioid anesthesia had higher ANI value correlated with a high risk of hyperalgesia in the post-anesthetia period. After 4 hours, patients after opioid anesthesia reported moderate pain and were treated with nonspeci c anti-in ammatory drugs much more often than the study group. Patients in the opioid-free group experienced less postoperative nausea (3 patients (12%) vs. 8 (32%) and vomiting (vomiting (2 (8%) vs. 5 (20%) compared to the comparison group (p<0.01). In addition, the opioid-free group tended to have shorter mechanical ventilation time (37 [35; 42] min vs. 56 [39; 65] min, p = 0.045). The rates of extubation and / or restoration of spontaneous breathing through the tracheostomy were comparable, as well as neurological revovery (166 [89; 188] min and 181 [172; 199] min, p = 0.059). Conclusion. Anesthetic management with a minimal use of opioids followed by the ANI monitoring is safe and e ective in patients with a decreased level of consciousness.