Дифференцированная нутритивная поддержка пациентов с тяжёлыми формами течения COVID-19

Пандемия вируса COVID-19, объявленная Всемирной организацией здравоохранения 11 марта 2020 г., внесла существенные коррективы в принципы организации медицинской помощи, в том числе лечения, питания и ухода за пациентами инфекционных стационаров. Заболевание протекает в разных клинических формах - от лёгкой бессимптомной до крайне тяжёлой, требующей агрессивных методов медицинского вмешательства с применением биотехнических систем замещения жизненно важных функций организма. Несмотря на масштабность распространения вирусной инфекции в мире, патофизиологические аспекты течения COVID-19 изучены недостаточно. Развитие острого респираторного дистресс-синдрома и синдрома системной воспалительной реакции в рамках тяжёлого течения заболевания сопровождается выраженными метаболическими нарушениями, которые требуют пристального внимания врача. Необходимо проведение многоуровневой коррекции возникших проявлений органной дисфункции на фоне стрессорного гиперкатаболизма. Немаловажное значение уделяется особенностям проведения нутритивной поддержки пациентов с использованием специализированных питательных смесей, направленных на предотвращение состояний, ухудшающих прогноз выздоровления и выживания пациентов. Клетками-мишенями вируса являются рецепторы ангиотензинпревращающего фермента дыхательной, нервной, мочевыделительной, сердечно-сосудистой систем и органов желудочно-кишечного тракта. Следовательно, тропизм инфекции к клеткам разных органов и систем порождает не только явления дыхательной недостаточности, но и множество гетерогенных клинических проявлений заболевания, которые могут влиять на все звенья патогенеза нутритивной недостаточности. Недостаточность питания характеризуется несоответствием поступления и расхода питательных веществ, микро- и макроэлементов. Причины, обусловливающие дисбаланс системы «поступление - расход», условно можно разделить на три группы: первая - снижение поступления питательных веществ; вторая - повышенный расход в связи с гиперкатаболизмом/гиперметаболизмом; третья - нарушение всасывания и увеличение потерь в связи с прямым и опосредованным поражением желудочно-кишечного тракта. Деление формальное, поскольку в случае развития тяжёлых форм коронавирусной инфекции имеет место наличие двух и более факторов, приводящих к нутритивной недостаточности. В данной работе представлена систематизация способов реализации нутритивной поддержки на основании доминирующих причин развития белково-энергетической недостаточности с учётом индивидуальных потребностей пациента и в зависимости от степени респираторной интервенции. Анализ материала проведён на основании публикаций зарубежных коллег и собственного опыта работы в отделении анестезиологии и реанимации для пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 ЦКБ РАН Москвы в 2020 г. В статье детально рассматриваются проблемы и особенности клинического питания, с которыми сталкивается практикующий реаниматолог, предпринимая все возможные меры для поддержания устойчивого трофического гомеостаза пациента.

The Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) pandemic, declared by the World Health Organization on March 11, 2020, has made significant adjustments to the principles of organizing medical care, including treatment, nutrition, and care of patients in infectious hospitals. The disease has different clinical courses: from mild asymptomatic to extremely severe, requiring aggressive medical interventions, such as organ replacement therapy to replace vital body functions. The spread of viral infection was global, but the pathophysiological aspects of the course of COVID-19 have not been studied comprehensively. The development of acute respiratory distress syndrome and systemic inflammatory response syndrome as part of the severe course of the disease is accompanied by severe metabolic disorders that require close attention. It is necessary to correct the clinical manifestations of organ dysfunction under severe hypercatabolism. Considerable importance is given to the peculiarities of providing nutritional support to patients using specialized nutritional mixtures to prevent conditions that worsen the prognosis of recovery and survival of patients. The target cells of the virus are angiotensin-converting enzyme receptors of the respiratory, nervous, urinary, and cardiovascular systems and organs of the gastrointestinal tract. Consequently, the site of the infection at different organs and systems gives rise to the phenomena of respiratory failure and several heterogeneous clinical manifestations of the disease, which can affect all ties in the pathogenesis of nutritional deficiency. Malnutrition is usually due to the mismatch between the intake and consumption of nutrients, micro- and macroelements. The causes for the imbalance of the intake-expenditure system can be divided into three groups: reduced nutrient intake, increased consumption due to hypercatabolism or hypermetabolism, and malabsorption and increased nutritional losses due to direct and indirect damages to the gastrointestinal tract. The division is traditional because, in the case of severe forms of coronavirus infection, there is always the presence of two or more factors leading to nutritional deficiencies. In this study, we systematized the ways in which we provide nutritional support based on the prevalent causes of protein-energy malnutrition, taking into account the patient’s individual needs and the extent of respiratory support. Several articles published by foreign colleagues and our own experience in the Department of Anesthesiology and Intensive Care for Patients with a New Coronavirus Infection COVID-19 at the Russian Academy of Sciences Central Clinical Hospital in Moscow in 2020 were analyzed. This study discusses in detail the problems and characteristics of clinical nutrition that a practicing intensive care specialist faces when enduring all possible measures to maintain the stable homeostasis of the patient.