Органосохраняющее лечение миомы матки как этап персонализированной прегравидарной подготовки

Миома матки (ММ) является наиболее часто выявляемым доброкачественным заболеванием женских половых органов, представляя угрозу реализации фертильности. Хирургическое лечение ММ не исключает последующее антирецидивное лечение. До настоящего времени фармакологическое и хирургическое лечение не являются этапами единой прегравидарной подготовки (ПП) женщин с ММ. Остается не изученной эффективность мер по прегравидарной подготовке женщин после органосохраняющего лечения ММ. Цель. Оценить эффективность персонализированной многоэтапной прегравидарной подготовки женщин после органосохраняющего лечения миомы матки в перспективе успешной реализации фертильности. Материалы и методы. Выполнено многоцентровое проспективное когортное исследование. Период исследования: 2014-2019 гг. Включено 300 женщин. Сформированы две клинические группы. В группу I (n=150) включены женщины, которым нами выполнена миомэктомия (МЭ) как составляющая преемственных этапов персонализированной ПП: этап 1 - хирургический; этап 2 - фармакологический, включающую в себя антирецидивную терапию с учетом интенсивности экспрессии p53, bcl-2, Ki-67, пролиферативной активности ММ; индивидуальный подбор комбинированных оральных контрацептивов (КОК) для предупреждения беременности и обеспечения безопасного интервала времени для полноценной репарации миометрия после МЭ; этап 3 - преконцепционный, (общеклиническое обследование, преконцепционная фармакопрофилактика). Группу II (n=150) составили женщины, перенесшие органосохраняющую хирургию ММ вне настоящего исследования и обратившиеся для диспансерного наблюдения по беременности в женские консультации Краснодарского края. Им антирецидивная терапия после МЭ назначалась эмпирически (ИГХ исследование удаленных узлов не выполнялось); персонализированная прегравидарная подготовка не проводилась. Результаты и обсуждение. Установлено, что отсутствие персонализированной многоэтапной ПП после лапароскопической МЭ сопряжено с повышенной частотой осложнений беременности: в I триместре с угрожающим самопроизвольным выкидышем (СВ) (ОШ=2,83);более низким индексом васкуляризации хориона (VI) (11,78±2,22, р<0,001), начавшимся СВ (p<0,01; во II триместре - с угрожающим СВ (ОШ=4,57, начавшимся СВ (p=0,045), аномалиями инвазии плаценты (АИП) по данным УЗИ(p=0,08); вIII триместре - с угрожающими преждевременными родами (ПР) (ОШ=2,76; ПР (ОШ=5,75), преэклампсией (ПЭ) (ОШ=2,7), умеренной ПЭ в частности (ОШ=2,54), хронической плацентарной недостаточностью (р<0,001); преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (ПОНРП) (p=0,008), предлежанием плаценты (p<0,001), АИП по УЗИ (p=0,005); вторичными изменениями узлов ММ с характерной симптоматикой (р<0,001) или только по данным ультразвукового исследования (УЗИ) (р=0,002); УЗ-маркерами несостоятельности рубца на матке после МЭ (p<0,001). Выявлена сопряженность с повышением шанса родоразрешением путем кесарева сечения (КС) вплоть до 92% женщин (ОШ=9,8 (95% ДИ 5,01-19,18). При родоразрешении через естественные родовые пути увеличен шанс осложнений: первичной слабости родовой деятельности (ОШ=15,71), дискоординации родовой деятельности (ОШ=22,67), ПОНРП (ОШ=22,67), прогрессирующей интранатальная гипоксия плода (ОШ=48,75), угрожающего разрыва матки у 16,67% женщин (р=0,02). Родоразрешение путем КС при отсутствии ПП, в сравнении с проведением ПП, сопряжено с рубцовой деформацией миометрия в области лапароскопической МЭ (ОШ=37,27), необходимостью консервативной МЭ (ОШ=3,04,), АИП (р<0,001), ее гиподиагностикой при беременности у 50% женщин; более продолжительной операцией вплоть до 120 мин (p<0,001), более объемной кровопотерей (до 14,23±4,85 мл/кг (не более 1650 мл), р=0,00007). Заключение. Персонализированная трехуровневая ПП обеспечила своевременное выполнение МЭ, соблюдение интраоперационных методик, направленных на оптимизацию репарации миометрия, таргетный выбор антирецидивной терапии, обеспечение интервала времени для формирования полноценного рубца на матке путем индивидуального подбора в послеоперационном периоде КОК, значительно снижая частоту и сужая спектр осложнений беременности и родоразрешения.

Uterine fibroids (UF) are the most commonly diagnosed benign disease of the female genital organs, posing a threat to fertility. Surgical treatment of UF does not exclude subsequent anti-recurrence treatment. To date, pharmacological and surgical treatment are not stages of a unified preconception care (PC) of women with UF. The effectiveness of measures for preconception care of women after organ-preserving treatment of UF remains unexplored. The objective. To evaluate the effectiveness of personalized multi-stage preconception care after organ-preserving treatment of uterine fibroids in the perspective of successful fertility realization. Materials and methods. A multicenter prospective cohort study performed. Study period: 2014-2019 yy. 300 women included. Two clinical groups formed. Group I (n = 150) included women who underwent prospective myomectomy (ME) as a component of successive stages of personalized PC: stage 1 - surgical; stage 2 - pharmacological (anti-recurrence therapy, assessment the intensity of expression of p53, bcl-2, Ki-67, proliferative activity of UF; individual selection of combined oral contraceptives (COCs) to prevent pregnancy and ensure a safe time interval for complete repair of the myometrium after ME; stage 3 - preconception (general clinical examination, preconception pharmacoprophylaxis). Group II (n = 150) included women who underwent organ-preserving UF surgery not during the present study and applied for dispensary observation of pregnancy at antenatal clinics in the Krasnodar Territory. They were prescribed anti-relapse therapy after ME empirically (immunohistochemical study of remote nodes was not performed); personalized preconception preparation was not performed. Results and discussion. The absence of personalized multi-stage PC after laparoscopic ME is associated with an increased incidence of pregnancy complications: in the first trimester with threatening miscarriage (OR = 2.83); lower chorionic vascularization index (VI) (11.78 ± 2.22, p < 0.001), with onset of miscarriage (p < 0.01; in the 2nd trimester - with threatening miscarriage (OR = 4.57), with onset of miscarriage (p= 0.045), anomalies of invasion of the placenta (AIP) according to ultrasound data (p = 0.08); in the III trimester - with threatening preterm labor (OR = 2.76); preterm labor (OR = 5.75), preeclampsia (PE) (OR = 2.74), moderate PE in particular (OR = 2.54), chronic placental insufficiency (p < 0.001); premature abruption of a normally located placenta (p = 0.008), placenta previa (p < 0.001), AIP by ultrasound (p = 0.005); secondary changes in the UF nodes with characteristic symptoms (p < 0.001) or only by ultrasound (p = 0.002); US markers of insolvency of the uterine scar after ME (p < 0.001). An association with an increase in the chance of delivery by caesarean section (CS) was revealed up to 92% of women (OR = 9.8). With delivery through the natural birth canal increased chance of complications: primary weakness of labor (OR = 15.71, 95% CI 3.08-80.18), incoordination of labor (OR = 22.67), Placental abruption (OR = 22.67, 95% CI 2.12-241.89), progressive intranatal fetal hypoxia (OR = 48.75, 95% CI 9.35-254.18), threatened uterine rupture in 16.67% women (p = 0.02). Delivery by CS in the absence of PC compared with PC is associated with deformity of the myometrium in the area of laparoscopic ME (OR = 37.27), the need for conservative ME (OR = 3.04), AIP (p < 0.001); longer surgery up to 120 min (p < 0.001), more blood loss (up to 14.23 ± 4.85 ml/kg (no more than 1650 ml), p = 0.00007). Conclusion. Personalized three-level PC ensured timely implementation of ME, compliance with intraoperative techniques aimed at optimizing myometrial repair, targeted choice of anti-relapse therapy, providing a time interval for the formation of a full-fledged uterine scar by individual selection of COCs in the postoperative period, significantly reducing the frequency and narrowing the spectrum of pregnancy and delivery complications.