Постлучевые изменения тканей шеи в отдаленные сроки после химиолучевого лечения лимфомы Ходжкина у детей и подростков

Цель работы: изучение частоты и выраженности постлучевых изменений некоторых тканей шеи в отдаленные сроки после химиолучевого лечения лимфомы Ходжкина (ЛХ) у детей и подростков в зависимости от программы лечения. Материалы и методы. В основу работы положены наблюдения за 100 детьми и подростками, получавшими лечение по поводу ЛХ. I группа (50 больных) прошла лечение по т.н. экстенсивным (исторически более ранним программам). Она включала индукционную химиотерапию (ХТ), консолидирующую лучевую терапию (ЛТ), а также несколько циклов поддерживающей химиотерапии. Зоны первичного поражения облучали в суммарной очаговой дозе (СОД) 40-50Гр. II группа (50 пациентов) – получила лечение по модифицированной программе DAL-HD90, включавшей индукционную ХТ и ЛТ на первично пораженные зоны, СОД 20-36 Гр. В обеих группа использовалась методика ЛТ с двух встречных полей на гамма-аппарате. Средний срок последующего наблюдения составил: в I группе 13,0 лет (стандартное отклонение [СО] 5,9 лет), во второй группе 7,2 года (СО 3,7 лет). При динамическом наблюдении проводились: визуальная оценка состояния мягких тканей шеи, УЗИ этих тканей, консультации эндокринолога, оценка уровней гормонов щитовидной железы (ЩЖ) и ТТГ. Результаты. Высоко достоверными оказались различия между группами по частоте постлучевой гипотрофии мышц шеи (p=0,000): в I группе 96%, 77% во II группе. При этом выраженность этих изменений была также меньше во II группе. Значительная гипотрофия мышц шеи у больных I группы сопровождалась признаками истончения и фиброза подкожной клетчатки. По данным УЗИ, у 50% обследованных выявлена гипоплазия ЩЖ (либо суммарно обеих долей, либо одной доли). Между группами эта частота достоверно не различалась, однако прослеживалась тенденция к большей частоте таких осложнений после экстенсивных программ с высокими СОД ЛТ на область шеи (I группа). Что касается частоты гипотиреоза, то она не различалась достоверно между группами исследования (р=1,0) и составляла около 20%. В этих случаях требовалось назначение заместительной гормональной терапии (L-тироксин). В целом при постлучевой гипоплазии ЩЖ гипотиреоз наблюдался несколько чаще, хотя эта тенденция и не достигла статистической значимости (р=0,165). Иногда гипотиреоз возникал и при нормальной по размерам ЩЖ. Доброкачественные узловые образования ЩЖ впервые обнаруживались в сроки через 5-21 лет после облучения шеи (в среднем - через 11,2 лет). При достаточном сроке наблюдения (не менее 10 лет) частота таких узлов в группах исследования оказалась одинаковой (около 45%). Пункция была проведена у 10 больных, у 3 – операция, при этом данных за злокачественную опухоль не получено, цитологически и/или гистологически выявлялись признаки аденом. Суждение о доброкачественном характере других узлов основывалось на картине УЗИ и данных динамического наблюдения. В сроки от 5 до 15 лет после лечения ЛХ у 4 пациентов развился рак щитовидной железы (СОД на шею у них составила от 30 до 44 Гр) – по 2 случая в каждой группе; у трех из них был папиллярный рак, у 1 – папиллярно-фолликулярный. Выводы. Облучение шеи в высоких СОД у большинства детей вызывает выраженную гипотрофию мышц шеи и подкожной клетчатки. После обеих примененных нами программ в большом проценте случаев возникали гипотрофия ЩЖ, гипотиреоз, доброкачественные узловые образования ЩЖ. Были и случаи рака ЩЖ. Возможно, риск осложнений со стороны ЩЖ удастся уменьшить за счет дальнейшего снижения СОД и использования более совершенных методик ЛТ.