Наблюдение монозиготной двойни, дискордантной по множественным аномалиям развития

Актуальность: Ведение многоплодной монохориальной беременности с аномалиями развития у одного из плодов представляет собой клиническую и этическую дилемму, поскольку как при выжидательной тактике, так и при проведении селективного фетоцида существует риск преждевременного рождения и перинатальной гибели второго близнеца. Оптимизировать тактику ведения беременной и новорожденных в таких случаях помогают современные молекулярно-генетические методы. Мы представляем наблюдение ведения многоплодной беременности: монозиготой двойни, дискордантной по множественным аномалиям развития. Описание: Повторнобеременная пациентка 40 лет обратилась в сроке 17 недель беременности на перинатальный консилиум ФГБУ «НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России для определения тактики ведения монохориальной двойни с омфалоцеле больших размеров и деформацией позвоночника у одного из плодов. На первом этапе обследования пациентке был проведен раздельный амниоцентез, у обоих плодов выявлен нормальный женский молекулярный кариотип о.гг(1-22,Х)х2. Дополнительно по ДНК амниотической жидкости обоих плодов были исключены нарушения метилирования участков IC1 (H19) и IC2 (KCNQ1OT1) критического региона хромосомы 11, ассоциированного с синдромом Беквита- Видемана. Монозиготность была подтверждена по совпадению образцов первого и второго плода по пяти маркерам на каждой из 22 пар аутосом. Учитывая нормальный результат генетического обследования обоих плодов и потенциальные риски перинатальных осложнений при проведении внутриутробного вмешательства, от селективного фетоцида пациентка отказалась. В связи с повторным нарастанием многоводия и нулевыми диастолическими кровотоками в артериях пуповины по данным УЗ-допплеровского исследования в сроке 33 недели 5дней проведено оперативное родоразрешение. Первая здоровая девочка родилась массой тела 2140 г, с оценкой состояния по шкале Апгар 7-8 баллов, выписана домой в удовлетворительном состоянии в возрасте 12 суток жизни. Вторая девочка с множественными аномалиями развития родилась массой тела 1760 г, с оценкой состояния по шкале Апгар 5-6 баллов, умерла в возрасте 2 суток 2 ч вследствие полиорганной недостаточности. Постнатально у обоих детей выявлен нормальный женский кариотип (46,ХХ), проведено полноэкзомное секвенирование патогенных и вероятно патогенных вариантов, ассоциированных с фенотипом. Подтверждена монозиготность близнецов, случайных находок не обнаружено. Заключение: В представленном нами наблюдении продемонстрированы принципы современной антеи перинатальной мультидисциплинарной тактики для многоплодных беременностей с дискордантностью по структурным мальформациям плодов.

Relevance: The management of a monochorionic multiple pregnancy with abnormal development of one of the fetuses is a clinical and ethical dilemma, since, there is a risk of preterm birth and perinatal death of the second twin regardless of the chosen tactics. Modern molecular genetic methods assist in optimizing the management of pregnant women and newborns in such cases. We present a case report on the management of multiple pregnancy: discordant monozygotic twins with multiple developmental anomalies. Case report: A 40-year-old multigravida presented at 17 weeks gestation to the National Medical Research Centre for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Moscow, to determine the tactics of managing monochorionic twins with large omphalocele and spinal deformity in one of the fetuses. At the first stage of the examination, the patient underwent a separate amniocentesis; normal female molecular karyotype arr(1-22,X)x2 was detected in both fetuses. Impairments in methylation of IC1 (H19) and IC2 (KCNQ1OT1) sites of the critical region of chromosome 11 associated with Beckwith-Wiedemann syndrome were excluded on the basis of DNA of the amniotic fluid in both fetuses. Monozygosity was confirmed by matching samples of the first and second fetuses for five SNP markers on each of 22 pairs of autosomes. Given the normal result of the genetic examination of both fetuses and the potential risks of perinatal complications during intrauterine intervention, the patient refused selective fetocide. An operative delivery was performed at 33 weeks and 5 days due to the repeated increase in polyhydramnios and zero diastolic blood flow in the umbilical cord arteries, according to the ultrasound Doppler assessment. The first healthy girl was born with a body weight of 2140 g, an Apgar score of 7-8 points, and was discharged home in satisfactory condition at the age of 12 days of life. The second girl with multiple developmental anomalies was born with a body weight of 1760g, an Apgar score of 5-6points, and died at the age of 2 days 2 hours due to multiple organ failure. Both children had a normal female karyotype (46,XX) which was revealed postnatally, and a whole-exome sequencing of pathogenic and likely pathogenic variants associated with the phenotype was performed. Monozygosity of the twins was confirmed, no accidental findings were detected. Conclusion: The above case demonstrates the principles of modern anteand perinatal multidisciplinary tactics for multiple pregnancies discordant for structural fetal malformations.