Дисбиоз влагалища - "красный флаг" недостаточности тазового дна

Актуальность. Пролапс тазовых органов серьезная медико-социальная проблема, в большинстве случаев приводящая к снижению качества жизни женщин. В основе всех случаев пролапса гениталий лежит синдром недостаточности тазового дна (НТД), который может длительно существовать до манифестации десценции органов. Именно НТД следует считать продромом пролапса тазовых органов. Распространенность НТД сильно варьирует, что связано с отсутствием стандартов методов диагностики и критериев постановки диагноза. Если в результате гинекологического осмотра НТД выявляют у 50% женщин, то на основании только жалоб или специализированных опросников НТД можно заподозрить лишь у 5% пациенток. Это связано с малосимптомным течением болезни или с тем, что имеющиеся жалобы не ассоциируются с НТД ни у пациенток, ни у врачей. Пациентки не обращаются за медицинской помощью, хотя зачастую отмечают жалобы на сексуальные дисфункции, косметические дефекты области промежности, аэровагинизм, при этом не имея классической клинической симптоматики пролапса гениталий. Верифицировать зияющую половую щель не всегда представляется возможным из-за гипертрофии малых или больших половых губ, гипертонуса мышц промежности, хорошего тургора тканей у молодых женщин, «разгруженного» тазового дна при литотомической позиции на гинекологическом кресле во время осмотра. Первые симптомы при анатомическом дефекте смыкания introiutus vaginae при НТД могут быть связаны с рецидивирующим нарушением биоценоза влагалища (нарушен главный фактор защиты влагалищного биотопа). Цель исследования изучить состояние биоценоза влагалища у женщин с недостаточностью мышц тазового дна. Материал и методы. В когортном проспективном рандомизированном сравнительном исследовании приняла участие 141 женщина в возрасте 18-45 лет, обратившаяся на одну из клинических баз кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН им. П. Лумумбы в гинекологическое отделение ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ для планового оперативного лечения. Пациентки разделены на группы основную (с НТД, n=112) и контрольную (без НТД, но сопоставимые по основным критериям, n=29). Было проведено стандартное клинико-инструментальное обследование гинекологических больных: сбор анамнеза, объективный осмотр, специальное гинекологическое исследование, ультразвуковое исследование органов малого таза. Для верификации НТД было выполнено комплексное перинеологическое исследование [оценка тазового дна по методике Л.Р. Токтар (2005, 2010, 2020), оценка по системе P0P-Q (Pelvic 0rgan Prolapse Quantification System -система количественной оценки пролапса тазовых органов), манометрия промежности перинео-метром iEase XFT-0010, трансперинеальная сонография]. Дополнительно проводилась комплексная оценка биотопа влагалища (pH-метрия, микроскопия и культуральное исследование отделяемого урогенитального тракта, молекулярно-генетическое исследование Фемофлор-скрин). Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v.3.1.6 (разработчик ООО «Статтех», Россия). Результаты исследования представлены в виде абсолютных (aбс.) и процентных значений (%), средних значений и стандартных отклонений (M±SD), медианы (Ме) и нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q2). Результаты. Пациентки были сопоставимы по возрасту (38,9+4,95 года при НТД и 38,3+2,86 года в группе контроля, р=0,463), индексу массы тела (27,5+4,95 кг/м² при НТД и 26+7,07 кг/м² в группе контроля, p<0,05), основным анамнестическим показателям. На основании комплексного перинеологического исследования женщин доказательно распределили по группам: физикальные, манометрические, сонографические данные были статистически значимо хуже в основной группе и стали критериями постановки диагноза N81.8 «Недостаточность тазового дна». Пациентки с опущением тазовых органов более II степени по POP-Q в исследование не включались. К общим первичным проявлениям НТД у исследуемых женщин следует отнести жалобы на патологические выделения из половых путей, зуд и жжение в области вульвы. Данные жалобы беспокоили женщин задолго до классических проявлений дефектов тазового дна. С помощью целенаправленного опроса выяснилось, что рецидивирующие вульвовагинальные инфекции в анамнезе зафиксированы у 35,7% (п=40) женщин с НТД. По данным стандартного исследования биоценоза влагалища (микроскопическое исследование отделяемого из влагалища и цервикального канала) выявлены статистически значимые различия у пациенток с НТД по сравнению с группой контроля (p<0,05). Количество лейкоцитов во влагалище >10 в поле зрения обнаружено у 60,7% (п=68) пациенток с НТД и у 13,8% (п=4) женщин контрольной группы. У 27,7% (п=31) пациенток с НТД зафиксировано >25 в поле зрения лейкоцитов в цервикальном канале (и ни у одной пациентки из контрольной группы). По данным культурального исследования был отмечен рост широкого спектра условно-патогенных микроорганизмов у женщин с НТД. При оценке молекулярно-генетического исследования отделяемого из влагалища было выявлено, что наименьший титр лактобактерий и преобладающее количество облигатноанаэробной флоры статистически значимо у женщин с НТД (p<0,05). Заключение. Одним из главных ранних симптомов НТД являются рецидивирующие нарушения биотопа влагалища. Роль дисбиотических расстройств в проявлении НТД, очевидно, малоизучена. Для обнаружения нарушений требуется комплексное исследование биотопа влагалища.

Background. Pelvic organ prolapse is a serious medical and social problem that inevitably leads to a decrease in the quality of life of women. All cases of genital prolapse are based on the pelvic floor dysfunction (PFD), which may exist for a long time before the manifestation of the organs' descent. The prevalence of PFD varies widely due to the lack of standard diagnostic methods and criteria for diagnosis. While a gynecological examination reveals PFD in 50% of women, PFD can be suspected in only 5% of patients based on complaints alone or specialized questionnaires. The first symptoms of an anatomical defect in the closure of the introiutus vaginae in PFD may be associated with recurrent vaginal dysbiosis (due to dysfunction of the main factor of the vaginal biotope protection). The aim of the study was to investigate the state of vaginal biocenosis in women with pelvic floor dysfunction. Material and methods. A cohort prospective randomized comparative study involved 141 women aged 18-45 years who applied to one of the clinical bases of the Department of Obstetrics and Gynecology with a Course of Perinatology, Moscow State Medical Institution, Department of Gynecology, City Clinical Hospital # 29 named after N.E. Bauman, for planned surgical treatment. The patients were divided into the main group (with PFD, n=112) and the control group (without PFD, n=29). A standard clinical and instrumental examination of gynecological patients was performed. To verify PFD, a comprehensive perineological examination of the pelvic floor was performed. In addition, a comprehensive assessment of the vaginal biotope was performed. Statistical analysis was carried out using the StatTech v.3.1.6 program (developer - Stattech LLC, Russia). The results of the study are presented as absolute (abs) and percentage values (%), mean values and standard deviations (M±SD), median (Me), and lower and upper quartiles (Q1-Q2). Results. The patients were comparable in age, BMI, main anamnestic parameters. 0n the basis of comprehensive perineological examination the women were evidently divided into groups: physical, manometric, sonographic findings were statistically significantly worse in the main group and became the criteria for N 81.8 pelvic floor dysfunction. Patients with pelvic organ prolapse more than grade II according to P0P-Q were not included in the study. The complaints of abnormal genital discharge, itching and burning sensation in the vulva region should be referred to the common primary manifestations of PFD in the examined women. Focused questioning revealed that 35.7% (n=40) of the women with PFD had a history of recurrent vulvovaginal infections. Microscopic, cultural and molecular genetic studies of the vaginal biocenosis revealed statistically significant differences between the patients with PFD and the control group (p<0.05). The number of leukocytes in the vagina >10 per field of view was found in 60.7% (n=68) of patients with PFD and in 13.8% (n=4) of women in the control group. 27.7% (n=31) of patients with PFD had >25 leukocytes in the visual field in the cervical canal (and none of the patients in the control group). According to the cultural study, the growth of a wide range of opportunistic microorganisms in women with PFD was noted. When evaluating the molecular genetic study of vaginal discharge, it was found that the lowest titer of lactobacilli and the predominant amount of obligate anaerobic flora were statistically significant in women with PFD (p<0.05). Conclusion. Recurrent disorders of the vaginal biotope are one of the major early symptoms of PFD. The role of dysbiotic disorders in the PFD manifestation is obviously poorly studied. A comprehensive study of the vaginal biotope is required to detect disorders.