Сахарный диабет 3 типа: есть ли шанс стать известным?

Сахарный диабет типа 3с (СД3с) развивается вследствие ряда экзокринных заболеваний поджелудочной железы (ПЖ): хронического панкреатита, аденокарциномы протоков ПЖ, гемохроматоза, кистозного фиброза и предшествующих операций на ПЖ. Воспаление и фиброз в ткани ПЖ обусловливают повреждение как эндокринной, так и экзокринной функций, что приводит к снижению уровней инсулина, глюкагона и внешнесекреторной функции. Распространенность СД3с достигает 5-10% среди больных СД в развитых странах. У 1,8% взрослых с впервые выявленным СД диабет может быть классифицирован как СД3с, у лиц с этим заболеванием отмечается разная степень экзокринной и эндокринной дисфункций. СД3с, или нарушение толерантности к глюкозе, развивается у 25-75% взрослых с хронически панкреатитом. У 15% СД3с развивается через год, а еще большей доли - через 5 лет после перенесенного острого панкреатита. Панкреатит увеличивает риск рака ПЖ у лиц с СД, а самый высокий риск этого рака возникает у лиц с СД3с. Частота впервые выявленного СД различалась в зависимости от типа оперативного вмешательства: от 9 до 24% после панкреатодуоденальной резекции (ПДР), 3-40% после дистальной и 0-14% после центральной панкреатэктомии. Тип резекции, более высокий предоперационный уровень HbA_1c и глюкозы натощак и более низкий остаточный объем ПЖ после хирургического вмешательства имели самые сильные связи с впервые возникшим СД. Выделено три обязательных критерия для диагностики СД3с: наличие экзокринной недостаточности ПЖ, патологические изменения при ее визуализации (эндоскопическое ультразвуковое исследование и другие инструментальные методы) и отсутствие аутоантител к СД1. Второстепенные критерии включают нарушение функции β-клеток, низкий уровень жирорастворимых витаминов (А, D, Е и К), отсутствие резистентности к инсулину и нарушение секреции инкретинов и панкреатического полипептида. Предполагается, что микробиом кишечника пациентов с СД3с отличается от такового у пациентов с СД1 и СД2. Раннее распознавание СД3с, ассоциированного с аденокарциномой протоков ПЖ, позволяет повышать выживаемость пациентов. При наличии невыраженной гипергликемии и резистентности к инсулину следует рассматривать вопрос о назначении метформина, поскольку побочные эффекты в виде снижения массы тела и расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта при СД3с нежелательны. Основным дефектом СД3с является дефицит инсулина, его назначают при неэффективности пероральной сахароснижающей терапии, но он может увеличивать риск злокачественных новообразований в дополнение к увеличению массы тела и гипогликемии. При прогрессирующем СД3с следует использовать режим базально-болюсного введения инсулина, уделив внимание обучению, непрерывному мониторингу гликемии и возможному применению инсулиновых помп. Производные оксинтомодулина, миметика инкретина с оптимальным соотношением эффектов активации глюкагонопо-добного пептида-1 и рецептора глюкагона могут представляться перспективными для лечения СД3с. При внешнесекреторной недостаточности рекомендуется заместительная терапия ферментами ПЖ; многообещающим представляется лечение панкреатическим полипептидом. Трансплантация островков Лангерганса стала признанным подходом к заместительной терапии β-клетками для лечения диабета с дефицитом инсулина. В качестве альтернативного подхода плюрипотентные стволовые клетки человека могут обеспечивать неограниченное число клеток, обладающих способностью секретировать инсулин в ответ на высокий уровень глюкозы в крови. Бета-клетки - потомки плюрипотентных стволовых клеток, являются оптимальным кандидатом с учетом доступности технологии инкапсуляции.

Diabetes mellitus type 3c (DM3c) develops as a result of a number of exocrine diseases of the pancreas: chronic pancreatitis, pancreatic ductal adenocarcinoma of the, hemochromatosis, cystic fibrosis, and previous pancreatic surgery. Inflammation and fibrosis in the pancreatic tissue cause damage to both endocrine and exocrine functions, resulting in decreased levels of insulin, glucagon, and exocrine function. The prevalence of DM3c reaches 5-10% among diabetic patients in developed countries. In 1.8% of adults with newly diagnosed diabetes, diabetes can be classified as type 3 diabetes, and individuals with this disease have varying degrees of exocrine and endocrine dysfunction. DM3c, or impaired glucose tolerance, develops in 25-75% of adults with chronic pancreatitis. After acute pancreatitis DM3c develops in a year in 15% of patients, and an even in greater proportion of patients - in 5 years. Pancreatitis increases the risk of pancreatic cancer in diabetic patients, and the highest risk of this cancer occurs in DM3c patients. The incidence of newly diagnosed DM varied depending on the type of surgical intervention: from 9 to 24% after pancreatoduodenal resection (PDR), 3-40% after distal and 0-14% after central pancreatectomy. The type of resection, high preoperative HbAlc and fasting glucose levels, and low pancreatic residual volume after surgery had the strongest associations with new onset DM. Three mandatory criteria for diagnosing DM3c have been identified: the presence of exocrine pancreatic insufficiency, pathological changes during its visualization (endoscopic ultrasound and other instrumental methods), and the absence of autoantibodies to DM1. Minor criteria include impaired β-cell function, low levels of fat-soluble vitamins (A, D, E, and K), lack of insulin resistance, and impaired secretion of incretins and pancreatic polypeptide. It is assumed that the gut microbiome of DM3c patients differs from that of patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus. Early recognition of DM3c associated with pancreatic ductal adenocarcinoma improves patient survival. In the presence of unexpressed hyperglycemia and insulin resistance, the appointment of metformin should be considered, since side effects in the form of weight loss and disorders of the gastrointestinal tract are undesirable in DM3c. The main defect in DM3c is insulin deficiency; insulin which is prescribed when oral hypoglycemic therapy has failed, but it may increase the risk of malignancy in addition to weight gain and hypoglycemia. In progressive DM3c, a basal-bolus insulin regimen should be used, with attention paid to education, continuous glycemic monitoring, and the possible use of insulin pumps. Derivatives of oxyntomodulin, an incretin mimetic with an optimal ratio of the effects of activation of glucagon-like peptide-1 and the glucagon receptor, may be promising for the treatment of DM3c. With exocrine insufficiency, replacement therapy with pancreatic enzymes is recommended; treatment with a pancreatic polypeptide appears promising. Islet transplantation has become an established approach to β-cell replacement therapy for the treatment of insulin-deficient diabetes. As an alternative approach, human pluripotent stem cells can provide an unlimited number of cells with the ability to secrete insulin in response to high blood glucose levels. Beta cells, progenitors of pluripotent stem cells, are the best candidate given the availability of encapsulation technology.