Возможность фенотипирования пациентов в хроническом критическом состоянии с сепсисом

Основным препятствием на пути понимания сепсиса является чрезмерно широкое определение данного заболевания, которое охватывает обширный набор клинических и патофизиологических признаков. Различные комбинации этих признаков могут естественным образом объединяться в фенотипы, имеющие различные степени рисков неблагоприятного исхода, и могут по-разному реагировать на лечение. Научные работы по определению фенотипов были сосредоточены главным образом на пациентах, находящихся в отделении интенсивной терапии. Так же не проведено ни проспективных, ни ретроспективных работ по классификации, фенотипированию больных с сепсисом в хроническом критическом состоянии (ХКС). Вероятнее всего, это связано с тем, что термин «хронический критический пациент» достаточно молодой и недавно был широко освещен как в отечественной, так и в зарубежной научной литературе. Целью, настоящей работы, является теоретическое определение фенотипных групп для пациентов с ХКС. Методы и материалы: поиск отечественных публикаций проводился в базе данных на сайте РИНЦ, зарубежных - в базах PubMed, Google Scholar в период 1998-2022 гг. При анализе базы данных PubMed запрос «sepsis phenotype» обнаружил 62371 ссылок. Также были изучены работы по следующим ключевым словам: «chronic critical illness». Проанализированы публикации, описывающие фенотипы сепсиса, диагностику сепсиса и септического шока, а также клиническую картину хронического критического состояния (заболевания). Всего было проанализировано 45 научных статей. Обсуждение: Стоит также отметить, что исследование К. Сеймура, АСК и другие работы, посвященные лечению сепсиса, рассматривают большой объем пациентов преимущественно не хирургического профиля, не разделяя их по основной нозологии и очагам инфекции. В тоже время, у пациентов с ХКС нарушена основная ось нейрогуморального иммунитета - головной мозг - желудочно-кишечный тракт. Данные пациенты не рассматриваются отдельно ни в одном из исследований, так же как пациенты, проходящие повторно через сепсис, вызванный уже госпитальной инфекцией. Также, ни в исследовании К. Сеймура, ни в АСК не рассматривается ни одного инструментального метода оценки очага инфекции (рентгенография или компьютерная томография легких). Большое внимание уделено кислотно-основному состоянию пациентов, но также не описано состояние основных буферных систем на предмет наличия сопутствующих или конкурирующих заболеваний, а указание на повышение креатинина, азота мочевины крови, может только косвенно указывать на дисфункцию почек и как следствие нарушение бикарбонатной буферной системы. Выводы: Исходя из вышеизложенного, пациентам в ХКС стоит актуализировать базовые классификации для пациентов в остром состоянии с сепсисом с учетом особенности иммунной системы, вариантами хост-ответа. Также, стоит отдельно фенотипировать пациентов с ХКС с учетом локализации поражения головного мозга, поскольку пациенты с поражением в вертебро-базилярном бассейне больше склоны к аспирационной пневмонии и тяжелому сепсису, а при поражении лобных долей данного вида пневмонии встречаются крайне редко. Соответственно поражение гипоталамуса приводит к изменению нейрогуморального иммунного ответа на различные возбудители. Таким образом, больных в ХКС с сепсисом стоит классифицировать не только по уже известным системам фенотипирования, но и опираться на локализацию поражения головного мозга и функциональность желудочно-кишечного тракта.

The main obstacle to understanding sepsis is an excessively broad definition of this disease, which covers an extensive set of clinical and pathophysiological signs. Different combinations of these traits can naturally combine into phenotypes that have different degrees of risk of an adverse outcome, and may respond differently to treatment. Scientific work on the determination of phenotypes has focused mainly on patients in the intensive care unit. In addition, there have been no prospective or retrospective studies on the classification and phenotyping of sepsis patients in a chronic critical condition. Most likely, this is due to the fact that the term «chronic critical patient» is quite novel and has recently been widely covered in both Russian and foreign scientific literature. The purpose of this work is the theoretical determination of phenotypic groups for chronic critical patients. Methods and materials: The search for Russian publications was carried out in the database on the RSCI website, and foreign publications were searched in the PubMed and Google Scholar databases in the period of 1998-2022. When analyzing the PubMed database, the query «sepsis phenotype» resulted in 62,371 links. The works on the keywords «chronic critical illness» were also studied. The publications describing the sepsis phenotypes, the diagnosis of sepsis and septic shock, as well as the clinical picture of a chronic critical condition (illness) were analyzed, with a total of 45 scientific articles. Discussion: It is also worth noting that the study by C. Seymour, latent class analysis, and other works devoted to the treatment of sepsis consider a large number of mainly non-surgical patients, without dividing them by the main nosology and foci of infection. Meanwhile, the main axis of neurohumoral immunity, i.e. the brain - gastrointestinal tract, is disrupted in chronic critical patients. These patients, as well as patients undergoing repeated sepsis caused by a nosocomial infection, are not considered separately in any of the studies. Furthermore, neither the study by C. Seymour, nor the latent class analysis examines any instrumental method for assessing the infection focus (radiography or computed tomography of the lungs). Much attention is paid to the acid-base state of patients, but the state of the main buffer systems is not described in terms of the presence of concomitant or competing diseases, and an indication of an increase in creatinine and blood urea nitrogen can only indirectly indicate kidney dysfunction and, as a consequence, a disorder in the bicarbonate buffer system. Conclusions: Based on the above, the basic classifications for patients with sepsis in an acute state should be updated for chronic critical patients with host response options, taking into account the peculiarities of the immune system. Moreover, it is recommendable to phenotype chronic critical patients separately, considering the localization of brain damage, since patients with vertebrobasilar lesions are more prone to aspiration pneumonia and severe sepsis, while this type of pneumonia is extremely rare in patients with frontal lobe lesions. Accordingly, hypothalamic lesion leads to a change in the neurohumoral immune response to various pathogens. Thus, chronic critical patients with sepsis should be classified not only according to already known phenotyping systems, but also based on the localization of brain damage and the functionality of the gastrointestinal tract.